Как часто требуется замена хрусталика после уже проведённой операции, каковы шансы ее дислокации, кто в группе риска синдрома псевдоэксфолиации и за какую операцию ни за что не возьмётся хирург без опытa, — обсудим в данной публикации.
КОГДА СТАРЫЙ ХРУСТАЛИК «ВЫХОДИТ ИЗ БЕРЕГОВ»
(Интервью с Артуром Бенджамином)
– Многим прооперировали катаракту давно, еще 15-20 лет назад. С тех пор искусственные хрусталики шагнули далеко вперед. Ничто не вечно, как мы знаем, отсюда первый вопрос. На сколько лет действия были рассчитаны те, старые добрые хрусталики, и не могут ли они сами по себе деформироваться или помутнеть?
– Хрусталики делаются из силикона и акрила, это биосовместимые материалы, не вступающие в реакцию с организмом и не вызывающие аллергию. Они существуют с конца 1940-х, и за последние десятки лет хорошо себя показали . Так что замена хрусталика – не та операция, которую планируют повторять в будущем. В отличие от зубных коронок, рассчитанных на тот или иной срок, искусственные хрусталики в замысле ставятся на всю оставшуюся жизнь. И хотя продолжительность жизни, к счастью, растет, хрусталики сами по себе «портятся» крайне редко, намного чаще мутнеет капсула, в которой они находятся. В этом случае делается капсулотомия, занимающая в опытных руках 10-15 секунд. Но есть и другая проблема. Пациент спрашивает: «Когда мне давным-давно делали катаракту, мне поставили простой хрусталик. С тех пор появились всякие продвинутые, новаторские, нельзя ли заменить мой старый хрусталик на новую модель?» Нет, эту сложнейшую процедуру лучше не делать, если к тому нет особых показаний. В Лос-Анджелесе 600+ офтальмологов, но операцию высшего пилотажа по замене хрусталика из них делают лишь двое-трое. Причина для таковой – когда с вашим хрусталиком что-то пошло не так: или криво прижился, или та же капсула начинает сжиматься, вызывая его кручение или наклон.
– Другими словами, это приводит к его дислокации, т.е. к смещению, которое в принципе не зависит от качества самого хрусталика?
– Это связано с капсулой, в которой он гнездится. Сама капсула держится на цинновой связке (ресничном пояске), что напоминает батут, который держится на пружинках. И вот эти подвязки часто рвутся или атрофируются, хрусталик начинает отрываться от подвески. Поскольку глаз находится в постоянном движении, в норме эти подвески позволяют хрусталику оставаться на месте.
– У кого дислокация хрусталика случается чаще, у кого реже, т.е. кто в зоне риска?
– В зоне риска может оказаться любой. Механическая травма может вызвать этот процесс. У меня есть пациент, ему под 80, но он большой энтузиаст пинг-понга. Катаракта у него была удалена лет 20 назад, но у него, как и у многих русскоязычных, слабые подвески. Во время игры шарик попал ему в глаз, причем так метко, что ему даже не было больно. Он потер глаз, и вдруг заметил, что не видит: отвалился хрусталик. Иногда хватает даже такой минимальной травмы. Люди с синдромом псевдоэксфолиации лет через 10 после операции могут столкнуться с этой проблемой – старый добрый хрусталик, как вы его назвали, разбалтывается.
ПСЕВДОЭКС…ЧТО?
– Почему это называют псевдоэксфолиацией, не сразу и выговоришь?
– Потому что настоящая эксфолиация – это расслаивание чего-то. Когда офтальмолог смотрит через специальный прибор на глаз, то видит, что у некоторых передняя часть капсулы как бы сделана из слоеного теста, она расслаивается. Настоящая эксфолиация бывает, например, у стеклодувов: инфракрасные лучи, которые мы ощущаем как жар от печи, медленно, но верно расслаивают капсулу. Но сколько среди нас стеклодувов? У людей с псевдоэксфолиацией хрусталик выглядит так, словно и его подвергли этому инфракрасному жару, хотя на самом деле это не отслаивание, а налет.
– Какие симптомы эксфолиации может заметить (или не может не заметить) сам человек?
– Видеть белковых хлопья, которые образуются в глазах, сам пациент не может. Более того, он их не чувствует и в зеркале не разглядит. Но внимательный офтальмолог заметит. Эти хлопья вызывают глаукому, которую пациент тоже не чувствует, но с ее развитием (если не контролировать) атрофируется зрительный нерв, и это уже начинает сказываться на зрении, когда не заметить сложно.
– Так когда начинать тревожиться?
– Повторю, вероятно, в сотый раз. Если вам за 50, то для снижения тревожности нужно каждый год – есть симптомы или нет – посещать офтальмолога. Но многие привычно надеются на «авось», а когда явные симптомы, может оказаться поздно из-за необратимых изменений. В этом случае они простые. Человек приходит и говорит: «Доктор, я видел, а теперь не вижу».
– А в чем причины дислокации хрусталика?
– Самая распространенная причина разбалтывания любого хрусталика, как естественного, так и искусственного, – та самая псевдоэксфолиация, когда хлопья повреждают подвеску. И, кстати, это одна из причин, по которой я перестал удалять катаракту ультразвуком. При ультразвуке не только хрусталик разваливается на куски, но наносится ущерб и окружающим тканям, включая те же подвески, которые у вас, допустим, и так слабые, а тут еще дядя-доктор воткнул иглу и создает вибрации в 60 килогерц.
НЕЗРИМАЯ ОПАСНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКА
– Получается, что удаление катаракты ультразвуком – хороший «зачин» для будущей дислокации хрусталика?
– У меня немало пациентов с этой проблемой. Когда хрусталик разболтается, это уже начинает ощущаться. Хрусталик трет радужку и цилиарное тело, что приводит к микроскопическим кровоизлияниям внутри передней камеры глаза. Последние вызывают помутнение зрения, повышение давления, глаз начинает болеть, наступает синдром Эллингсона: «глаукома, увеит и гифема» (кровоизлияние в переднюю камеру глаза). Скажем, 10 лет назад человеку прооперировали катаракту, теперь ему 85-90 лет. Не самый приятный возраст для операции, которую делают лишь человек двадцать в нашем мегаполисе. Это операция по изъятию разболтанного хрусталика. Причем желательно, чтобы в ходе манипуляций хирурга хрусталик не упал на дно глаза, иначе его там будет вылавливать уже специалист по сетчатке. После изъятия имплантируется новый хрусталик, который бывает двух видов: жесткий и мягкий. Первый ставится в передней камере глаза на поверхность радужки и сопряжен с неудобствами: ты потер глаз или спишь глазами в подушку – это вызывает боль. Более элегантен хрусталик, который ставится в задней камере глаза – туда, где природа ему и назначила быть.
– Но как ставится? Капсулы-то теперь нет!
– И подвесок больше нет, вообще ничего нет. Поэтому мягкий хрусталик нужно пришить к склере. Это сложнейшая операция, которая, помимо искусства хирурга требует особых инструментов, специальных ниток, иголок и самого хрусталика. Это можно сравнить с собиранием кораблика в бутылке, и для этой кропотливой операции нужна слаженная команда, помогающая врачу. Операция (не оплачиваемая, увы, ни Medical, ни Medicare) в моих руках занимает полтора часа, а когда ее только начинали делать, она длилась до 4 часов.
– А нитки, которыми пришивается хрусталик, они же не рассасывающиеся, как я понимаю? Они в дальнейшем не мешают зрению?
– Нитки сделаны из хитрого материала и органично интегрируются в склеру, становясь частью глаза. Вообще все эти рассказы о технологии могут напугать слишком впечатлительного читателя, но в нитках и иголках, поверьте, нет ничего страшного и вам не нужно об этом думать. Главное – знать, что есть люди, которые умеют это делать. К примеру, ваш смартфон работает и вы хорошо его видите и слышите, а детали спутника, с помощью которого все это достигается, вас волновать не должны.
– Бывает ли так, что дислокация хрусталика сочетается еще и с отслойкой сетчатки?
– Отвалившийся хрусталик падает на дно глаза, начинает там бултыхаться, вызывая повреждения уже не радужки, а сетчатки, и это уже отдельная история.
– Когда в последний раз вы делали такую операцию?
– Ближайшая – не далее, как завтра. 15 лет назад я пациентке поставил хрусталик. Рискну сказать, что я неплохой хирург, так что все было сделано хорошо. 5 лет назад я ей заменил разболтавшийся хрусталик, сейчас ей 89, пришел черед второго глаза, и я буду пришивать ей новый хрусталик.
– Возможны ли какие-то профилактические меры от дислокации хрусталика? Или это гадание на кофейной гуще: расшатается мой хрусталик через 10-20 лет или нет?
– Сейчас можно сделать вероятностный прогноз, и если есть подозрения, что через энный срок он может разболтаться, то мы поставим особый хрусталик, который в будущем уже не нужно извлекать и заменять, а можно пришить.
– Вы упомянули выше, что у условных «наших людей» шанс получить эти проблемы выше, чем у многих других. Чем это можно объяснить?
– Синдром псевдоэксфолиации ведет себя крайне странно. К примеру, у отца это есть в правом глазу, и у дочери тоже. Или то же самое у матери и сына. С одной стороны, синдром, казалось бы, похож на наследственное заболевание. С другой, он нередко поражает мужа и жену: генетический фактор тут исключен, и приходит мысль об инфекционном заболевании или факторах окружающей среды. Подобная история, скажем, и с рассеянным склерозом, который по каким-то причинам чаще поражает женщин в северном полушарии. У афроамериканцев псевдоэксфолиация, в отличие от преследующей их глаукомы, практически не встречается. Но в скандинавских странах, центральной и восточной Европе, у русских евреев – довольно часто. А в Средней Азии – опять же крайне редко.
– Блесну под занавес случайными познаниями. Скажите, а вывих хрусталика (эктопия), встречающийся у собак, кошек и человека, – это тоже вид дислокации, нет?
– Это не что иное, как разорванные подвески. Есть еще синдром Марфана, но это слишком узкая для наших читателей тема. Именно псевдоэксфолиация – «епархия» русскоязычных офтальмологов. Дяди и тети из Беверли-Хиллз редко сталкиваются с этой проблемой, разве что у них большая русская практика, что маловероятно. А вот в Квинсе или у нас в Вест-Голливуде – это встречается сплошь и рядом. И хорошо, когда у вашего офтальмолога есть определенный навык, который нарабатывается десятилетиями.
Vadim Avrukin (Photo: Unsplash)
Предыдущая статья:
Следующая статья: СПАСЕНИЕ – В 20 ШАГАХ И 20 СЕКУНДАХ ОТ ВАС
