Чарльз Кельман, вдохновившись в кресле стоматолога действием ультразвука, перенёс его в офтальмологию, а именно в лечение катаракты. Но минус ультразвука заключался в осложнениях неуправляемого движения звуковых волн и разрушения уязвимых тканей. И вот спустя 10 лет случилась новая революция: элегантный, беззвучный лазер, который раздробляет катаракту лучом света.
КАТАРАКТА: ПОЧЕМУ ЛАЗЕРНАЯ ОПЕРАЦИЯ ЛУЧШЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ
С ЧЕГО НАЧИНАЕТСЯ КАТАРАКТА
Как человек обычно узнает о проблеме? Он много лет ходит к оптометристу, и наступает момент, когда тот разводит руками: «Ни очками, ни контактными линзами я больше вам помочь не могу, пора к офтальмологу». Как правило, предварительный диагноз уже сделан, и в 90% случаев подтверждается: катаракта. При этом часто мы находим проблемы, не замеченные оптометристом: диабетическую ретинопатию, перерождение желтого пятна (macular degeneration), глаукому. И когда катаракта уже дошла «до ручки», пациент решает: делать операцию или нет.
Есть четыре назначения на катаракту. Самая частая причина: «севшее» зрение. Водитель плохо видит в ночное время, фотограф, художник или дантист перестают видеть то, без чего их профессия невозможна. Ну или человек просто хочет лучше видеть. Вторая причина – когда катаракта начинает опухать, отекать, что ведет к повышенному давлению и глаукоме. Это не тот случай, когда «хочешь – не хочешь», здесь нужна операция.
Третья причина – когда доктору нужно увидеть глазное дно для лечения глаукомы или отслойки сетчатки, но из-за мутной катаракты его не видно, что угрожает здоровью глаза и может вызвать необратимую потерю зрения.
Четвертая – катаракта уже настолько запущенная, что начинает разлагаться внутри глаза. Три последние причины – это где-то 10% случаев, а 90% – элементарное желание пациента улучшить зрение.
Что происходит потом? У нас в Глазном Центре такой принцип: пациент должен видеть то, что видим мы. Мы вкладываем большие ресурсы в приобретение обеспечивающих визуализацию машин (medical imaging), которые позволяют пациентам увидеть катаракту в сравнении с нормальным хрусталиком, собственную сетчатку и т.д. И мы объясняем как это все работает или перестает работать. И на следующем этапе вы решаете: да, я хочу операцию, или нет, я буду жить, как раньше. Если выбрано первое, нужно решать, как именно делать.
НЕМНОГО ИСТОРИИ
Как выглядела операция 50 лет назад? Делался большой надрез на 180 градусов, т.е. почти на полглаза, и хрусталик выдавливался подобно косточке из вишни. Это требовало, как вы помните по своим бабушкам-дедушкам, 5-10-дневной госпитализации. Пациенты лежали без лишних движений, ожидая заживления ран от швов после надрезов. Потом произошла революция под названием «Ультразвук». Оказалось, что он может дробить хрусталик, как леденец. Процедуру назвали факоэмульсификацией, а изобрел этот метод доктор Чарльз Кельман. Как-то раз стоматолог чистил ему зубы ультразвуком, который отбивает камни, не разрушая зуб, и Кельмана озарило: а что если через надрез раздробить катаракту внутри глаза?
На протяжении сорока последующих лет ультразвуковые иглы для дробления катаракт были последним словом науки и техники. Надрезы постепенно уменьшались: 12 мм, 7 мм, и вот уже лет десять – 2-миллиметровый надрез, через который внедряется интраокулярная линза, т.е. искусственный хрусталик.
ПРОБЛЕМЫ С УЛЬТРАЗВУКОМ
И вроде все было хорошо, но не совсем. Ультразвук не останавливается на разрушенной катаракте, и продолжает движение по глазу. Подобно брошенному в пруд камню, волны от которого бегут до берега, нельзя остановить и звуковые волны.
В глазу много уязвимых тканей, таких как сетчатка, зрительный нерв, но самая чувствительная – роговица. Поэтому не такое уж редкое осложнение после ультразвука – декомпенсация роговицы. На внутренней ее стороне есть так называемые эндотелиальные клетки, которые постоянно из нее удаляют жидкость. Роговица – как корабль, в котором все время образуется течь, и есть насос, который эту воду выкачивает. Если насос сломался, судно тонет. Если не выкачивать из роговицы влагу, она отечет и помутнеет.
КЛЕТКИ НЕ ВОЗВРАЩАЮТСЯ
Клетки эндотелия, раз умерев, не возрождаются. Все мы в детстве слышали или читали в «Науке и жизнь», что нервные клетки не восстанавливаются. Теперь вы знаете, что не только нервные. Мы рождаемся с 4 тысячами клеток на квадратный миллиметр. Когда их остается менее 1800, роговица начинает отекать, и этот отек – вещь крайне опасная. Во-первых, видно, как сквозь сильно запотевшее стекло; а во-вторых, глазная боль. Вызванную ультразвуком проблему приходится решать пересадкой роговицы, а это уже инвазивная операция, донорская ткань и высокий риск. Не лучше ли без этого обойтись?
Да, в руках хорошего хирурга риск любых осложнений – конечно, меньше. Но против физики нет приема. Если вам за 70, т.е. вы и так уже потеряли массу эндотелиальных клеток, то, идя на ультразвук, вы серьезно рискуете. Обычно у 70-75-летних уже не 4 тыс. клеток на миллиметр, а 2 тыс. Не так уж много нужно ультразвука, чтобы сбить с роговицы эти клетки и вызвать декомпенсацию. И тут даже у самого хорошего хирурга могут быть осложнения. Хотя не столько у него, сколько у вас.
РЕВОЛЮЦИЯ: ЛАЗЕРНАЯ ОПЕРАЦИЯ
Несмотря на то, что факоэмульсификация позволила делать маленький надрез и добиться хорошего зрения сразу после операции, было понятно, что рано или поздно появится лучший метод. И лет 10 назад случилась новая революция: изобрели фемтосекундный лазер, который раздробляет катаракту лучом света. Лазер, который работает тихо, элегантно, беззвучно, без вибрации и тепла. При этом зона поражения микроскопична – 5 микронов. Т.е. за пределами этих 5 микронов – нет никаких воздействий на окружающие ткани глаза.
Лазерная операция, проведенная под чутким руководством хирурга, с одной стороны, и под контролем компьютерных измерений, с другой, сводит риск осложнений почти к нулю. Катаракта под лазером превращается в желе, а капсула открывается с такой точностью, словно вы работали циркулем, хотя никакому циркулю такое не снилось. Корригируется астигматизм, мельчайшие надрезы делаются с такой точностью, что сами собой закрываются, и не нужны никакие швы.
КАК ЕЕ ПРИНЯЛИ?
Все это вывело операцию катаракты на совершенно другой уровень. Но не всякая технологическая революция сразу и всеми принимается. 10 лет назад было трудно поверить, что, заплатив 2 млн долларов за лазер, к тому же выплачивая лазерной компании по полторы тысячи долларов за каждый удар этим лазером, врач вообще сможет остаться на плаву.
Какая была первая реакция? «Нас просто хотят обмануть! Вот я – такой великий хирург и такой волшебник, что мне не нужны эти ваши лазеры. Я и ультразвуком сделаю так, что любо-дорого смотреть. Ультразвук непревзойден». Я и сам примерно так вначале думал. И в то время на конференциях шли горячие дебаты, где 90% участников-консерваторов спорили с 10%-прогрессистами. Консерваторы говорили: «Вы дураки, купившие баснословно дорогую машину, чтобы делать то же самое, что мы, кудесники ультразвука, делаем и так. Нужно иметь навыки и талант, а не новые машины!» А 10% отвечали: «Ребята, да ведь 30 лет назад ваши предшественники говорили то же самое про ультразвук. Они кричали, что они сами с усами, они хирурги от Бога, которые умеют руками зашивать огромные надрезы без этого вашего ультразвука».
А ЧТО СЕЙЧАС?
В нашем хирургическом центре Беверли Хиллз всё должно быть – и есть – самым передовым на западном полушарии. От врачей до оборудования. Так что у нас появился даже не один, а два лазера от двух конкурирующих компаний, каждый по 2 млн долларов. И пока мы делали лазерные процедуры на протяжении уже почти 10 лет, многие из нас начинали потихоньку собирать данные и сравнивать результаты.
Один врач делает надрез новеньким, остреньким, стерильненьким лезвием, другой – то же самое лазером. Тут ты выкатил пациента на свет – и он в восторге, и там ты выкатил пациента – и он в восторге. И что? Но давайте-ка посмотрим, что будет через неделю, месяц, полгода, 10 лет. И на итоги нельзя закрывать глаза. Уже невозможно с чистой совестью заявлять, что нет никакой разницы. Потому что результаты – налицо для хирурга, и на лице – для пациента.
При лазерной операции риск меньше В РАЗЫ. Причем «в разы» – это в десятки раз. При лазере ничтожен риск декомпенсации роговицы, гораздо лучше результаты остроты зрения. Кстати, многие не знают, что у 50-60% выходцев из СССР слабая цилиарная связка, т.е. зонулярные «подвески», на которых держится хрусталик. Поэтому после 45-50 лет нередко развивается псевдоэксфолиативный синдром: хрусталик начинает болтаться. И если при таких условиях вашу разболтанную капсулу и слабые подвески начинают молотить ультразвуком, то осложнения гарантированны. Даже если оперировал хороший хирург, в среднем через 9 лет ваш хрусталик будет «висеть на волоске». И придется делать сложную двухчасовую операцию, которая в этом городе по силам лишь нескольким хирургам, и один из них я. При этом учтем, что пациенту уже не 75, а под 90. Но если операция была сделана лазером, то даже при слабых подвесках и оскудевших запасах эндотелиальных клеток – у вас все будет нормально.
ТОЛЬКО ЛУЧШЕЕ
Поэтому с 1 января я сделал выбор. Я больше не желаю предлагать пациентам операцию, которая мало того, что не является лучшей, но еще и несет повышенный риск. Некоторые ездят на машине непристегнутыми, я этого не делаю никогда, и детей без крепления не вожу. И если уж вы доверяете мне как специалисту, то имейте в виду и разницу между операциями, которую нельзя игнорировать. Да, есть врачи, убедившие себя в обратном и даже утверждающие, что ультразвук лучше. Я говорю на это твердое НЕТ, поскольку принцип «Не навреди» пока никто не отменял. Глаза – не зубы, и вы не купите себе новый глаз вместо потерянного и за миллиард. Цена лазерной операции не столь высока, чтобы кто-то не мог себе ее позволить.
Если вы приходите к нам со словами: «Доктор, я хочу лучше видеть», то как я могу преднамеренно сделать вам не лучшую из существующих операций? Но если вы ее не хотите, то я даю список других врачей. Они хорошие люди и хотят как лучше, несмотря на то, что получается не всегда. При этом мы в Benjamin Eye Institute понимаем, что не для всех эти $2 тыс одинаковы, поэтому для русскоязычных пациентов есть всяческие скидки, рассрочки и пр. Стоит подумать даже не дважды, а семижды, прежде чем принять решение о ваших бесценных глазах. И наша цель тут совпадает с вашей: добиться такого зрения, которое делает человека счастливым.
Артур Бенджамин
Предыдущая статья: ЛИНЗАРТ: НЕ ТОЛЬКО НОВОЕ ИСКУССТВО
Следующая статья: ГЛАУКОМА: ВЫ МОЖЕТЕ О НЕЙ НЕ ЗНАТЬ
